Q&A

よくあるご質問

トップよくあるご質問
【扶養認定について】
国民健康保険に入っている父母を私の被扶養者に移し、トータルビューティー健保の給付を受けたいのですが。

国民健康保険料(税)を払わずに済むからとか、付加給付を受けることができるからという理由で、被扶養者にすることはできません。

被扶養者にするためには、あなたがご両親の生計を維持していることが必要です。

年収は130万円を超えない予定ですが、妻がパート先で健康保険証を交付されてきました。

私の被扶養者としておくことはできないのでしょうか。

パートタイマーの場合でも、被保険者の条件を満たす場合は、健康保険に加入することが義務付けられています。

1日または1週間の所定労働時間および1ヶ月の所定労働日数が、同じ会社の同種の仕事に就いている社員の所定労働時間および所定労働日数の概ね4分の3以上である場合は、原則として被保険者として取り扱うこととされています。

また、この条件に該当しない場合でも、就労の実態に即して総合的に判断されるべきであるとされています。

この結果、被保険者となる場合には、被扶養者のままではいられません。被保険者になった場合、被扶養者となることはできませんので被扶養者削除手続きを行ってください。

なお、平成28年10月より、週20時間以上勤務で一定の条件の人は、健康保険強制加入となります。

自己都合で退職しました。

失業保険の受給は3ヶ月後ですが、それまでの間は被扶養者になることはできませんか。

退職後、収入がない場合は、退職の翌日から健康保険の被扶養者になることができます。

但し、失業保険の場合は、基本手当日額が3,612円以上(60歳未満)のときは、受給開始から終了するまでの間は収入の基準を満たさないため、被扶養者になることはできません。

その間は国民健康保険へ加入していただくことになります。

6月から妻のパート先の時給がアップし、1ヶ月辺あたり平均して120,000円受け取るようです。

5月までは80,000円受け取っていたので、1月~12月の年収見込は、1,240,000円の予定です。

トータルビューティー健保の被扶養者として引き続き加入してもいいでしょうか。

収入の額が変更になった場合は、それ以降の収入を新たに年収換算し、扶養基準を満たしているかどうかを判断します。

6月以降の収入を年収換算すると、130万円以上になるため、6月1日付で扶養から外れていただくことになります。(健康保険の被扶養者資格の認定においては、年収は今後1年間の収入見込みにより扶養状況を確認します。収入に変動がない場合は、前年の収入の証明により確認を行っております。)

自営業の収入がある配偶者を被扶養者にすることはできますか。

自営業者の収入額は、その事業のための直接的必要経費を差し引いた残りの収入で判断します。

直接的必要経費に減価償却費、租税公課、広告宣伝費、接待交際費、福利厚生費等は含まれません。

詳細につきましては、当組合までご連絡ください。

夫婦共働きです。2人の子供を分けて被扶養者にすることはできますか。

被扶養者となる人の数に関わりなく、年間収入の多い方の被扶養者にしていただくことになっています。

夫婦双方の年間収入が同程度の場合は、主として生計を維持する人の被扶養者になります。

但し、夫婦のいずれか一方が共済組合の組合員であって、扶養手当等の給付が行われている場合には、その支給を受けている方の被扶養者としてもよいことになっています。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか。

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。

健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母・祖父母・曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、弟妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。

したがって、別居していても両親は被扶養者になることができます。

ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。

なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

別居している義父母を被扶養者にすることはできますか。

配偶者の父母を被扶養者とするには、主としてあなたが生計を維持していること、同居していることが条件になります。

従いまして、別居している場合には被扶養者にすることができません。

別居している両親のうち母のみを健康保険に加入させたいのですが。

お母様の生計を、あなたが主として維持していることが健康保険組合により確認されれば、被扶養者になることはできます。

お母様自身の収入状況および、あなたからの仕送り等の状況の確認に加え、お父様の収入状況、扶養するに至った理由等の諸事情を勘案の上、被扶養者となることができるかどうかは決定されます。

外国籍の被保険者ですが、海外に住んでいる外国籍の実母を被扶養者にできますか。

実母の年間収入金額が基準内(※)であり、生計費として毎月4万円以上の送金をしていることなど、被保険者の収入によって生計が維持されていることが書類により証明できれば被扶養者になれます。

しかし、実母の居住先に同居している家族(実父や兄弟姉妹等)がいて、その同居している家族の収入によって実母の生計が維持されているときは、被扶養者になることはできません。

なお、実母であることを書類で証明する必要もあります。

※日本と他の国とでは生活の水準が異なります。よって、たとえ実母の年間収入金額が基準内であっても、その金額が現地の水準で高額な場合は、実母は自身の収入で十分に生活ができることから、被保険者の収入によって生計を維持していることに該当しないため被扶養者になることができませんのでご注意ください。

定年となり無職となった父親を被扶養者にできますか。

できます。

ただし、被保険者が若くて収入の程度から扶養能力に乏しい場合などは認定が難しく、扶養の実態をよく調査したうえで認定することになります。

なお、雇用保険の失業給付を受給する場合や、各種年金、その他の収入が被扶養者認定基準を超える場合は扶養認定できません。

兄がいるのに弟が父親を被扶養者にできますか。

できます。

しかし、実際に父親を弟が扶養している事実の証明が必要です。

なお、兄弟あるいは姉妹が共同して扶養している場合は、一般的に兄あるいは姉の被扶養者とします。

出産で退職した配偶者を被扶養者にしたいのですが。

出産に伴い退職する場合は被扶養者になることができます(離職票(写)などの提出が必要)。

なお、雇用保険の失業給付を受給する場合はハローワークで受給期間の延長手続きを行うことになりますので、受給期間延長通知書(写)の提出が必要になります。

ただし、受給期間延長通知書(写)の発行に時間がかかる場合は、退職日のわかる書類および母子手帳の表紙(写)[配偶者の氏名が記載されている箇所の写しが必要]を代替えとして提出し、後日、受給期間延長通知書(写)を提出することで手続きを行うことができます。

被扶養者である家族が医者にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。

家族はそのまま被扶養者として医療を受けることができますか。

被保険者が死亡した場合は、死亡日の翌日に健康保険の資格を失い、被扶養者も同日に健康保険の資格を失います。

資格を失った日からは、トータルビューティー健保の健康保険証を使用して医療を受けることはできません。

被扶養者だった娘が就職しましたが、何か手続きが必要ですか。

被扶養者が就職した場合は5日以内に「健康保険被扶養者(異動)届」に就職先の健康保険証の写しとトータルビューティー健保の健康保険証(就職した被扶養者分)を添えて提出してください(会社にお勤めの方は勤務先を通じて提出願います)。

就職先の健康保険証のコピーは健康保険の資格管理(二重加入期間防止)のため、提出いただいています。

就職先の健康保険証のコピーを提出する際、健康保険証に記載されている就職先の情報(会社の名称、住所など)は消していただいても構いませんが、被扶養者の情報(氏名・生年月日など)および資格取得年月日はわかるようにしてください。

取り消しを行う被扶養者が国民健康保険に加入をする予定ですが、国民健康保険に加入する際に必要となる「健康保険資格喪失証明書」の発行依頼はどのように行うのですか。

「健康保険資格喪失証明書」の発行は、被扶養者の取り消し手続きと同時または取り消し手続き後に行うことができますので、トータルビューティー健保に発行を依頼してください。

なお、会社にお勤めの方は通じて依頼することになります。

依頼方法が不明な場合は、勤務先の健康保険業務担当部門にご確認願います。

被扶養者である家族が75歳になりました。

引き続きトータルビューティー健保に加入できますか。

75歳になったときもしくは65歳以上75歳未満で後期高齢者医療広域連合の障害認定を受けたいときは、後期高齢者医療制度に加入するためトータルビューティー健保は脱退することになります。

従いまして引き続き加入することはできません。

被保険者が75歳になり、後期高齢者医療制度に加入することになりました。

被扶養者は続けてトータルビューティー健保に加入することができますか。

被保険者が脱退することになったときには、その被扶養者も脱退することになります。

引き続き加入することはできません。

父が亡くなりました。

無職の同居している母を被扶養者にしたいのですが、提出書類を教えてください。

遺族年金を受け取る予定ですが、金額はまだ決まっていません。

健康保険の被扶養者になるためには、あなたがお母様の生計を主として維持しており、同居等の条件及び収入の基準を満たしていると健康保険組合に認められることが必要です。

健康保険では税法と異なり、生活費に充当できるものは全て収入として取り扱うことになっています。

非課税の遺族年金も収入として取り扱われます。

遺族年金を受け取る予定の場合は、今後の収入の確認が必要になりますので、遺族年金の額が確定してから申請してください。被扶養者として認定されるまでは国民健康保険へ加入してください。

別居の母に対して、半年に1回、帰省した時に生活費を手渡ししているのですが、被扶養者として認定されないのでしょうか。

生計維持状況の確認のため、別居家族に対する送金は、毎月、銀行振込等のエビデンスの残る形で行っていただくことが必要です。

送金額は、お母様の年収の12分の1より多い額であり、送金により生計を維持していると認められることが必要です。

お子様の就学・被保険者が業務の都合で単身赴任となったことにより別居している場合のみ、被扶養者資格認定時等の送金状況確認書類の提出は免除されています。

扶養していることを証明できる書類とはどのようなものですか。

多くのケースで必要な書類として、市区町村役場発行の「所得証明書(全件記入)」があります(収入が認定基準内であるか否かを確認します)。

その他に、住民票、離職票、在学証明書または被保険者による送金証明などがあります。

ご提出いただく証明書類は、各々の申請状況によって異なります。

被扶養者の申請を行う際に提出が必要な証明書等の1つに「所得証明書」がありますが、何年分のものを提出すればよいのですか。

市区町村役場等で発行依頼する時点で、発行が可能な最新年のものを取得してください。

「所得証明書」は毎年6月頃、市区町村毎に順次発行対象年の更新を行うため、取得する「所得証明書」の発行対象年は、5月までは前年(※)のもの、6月または当年(※)のもの、7月からは当年のものになります。

なお、発行対象年において収入がない場合、「所得証明書」の代わりに「非課税証明書」が発行されることがありますが、そのときは「非課税証明書」を提出してください。

※前年の所得証明書に記載される内容は前々年の収入等が、当年の所得証明書に記載される内容は前年の収入等が記載されます。

扶養認定にあたって、無職・無収入の場合も証明書をどうして提出しなくてはいけないのでしょうか。

健康保険組合では、被扶養者資格認定時、及び被扶養者資格調査時に収入に有無を問わず、証明書類の提出をお願いしております。

無職・無収入の場合も収入確認のため、所得証明書・(非)課税証明書等の公的証明書をご提出いただいています。

(非)課税証明書等は、市役所・区役所・市民センター等の市民税係等で発行されます。(1月1日現在の住所地で発行されますので、転居された場合は入手方法をご確認ください。)

【健康保険証について】

保険証を紛失してしまいました。

どうすればよいでしょうか。

健康保険証はいわば医療機関へのパスポートです。健康保険証をなくしたら、ただちに警察に連絡してください。

その後、再交付の手続きとしてすみやかにトータルビューティー健保へ「健康保険被保険者証再交付申請書」をご提出ください(勤務先を通じて提出願います)。

申請書を受理後、健康保険証を再交付します。なお、健康保険証を破損した場合は、「健康保険被保険者証再交付申請書」に健康保険証を添えてご提出ください。

子供が半年前に就職しましたが、届出を忘れていました。

すみやかに扶養削除手続きを行ってください。就職日以降の医療費については、後日請求しますのでお支払いをお願いします。

なお、お支払いいただいた医療費については、就職先の健康保険に申請することにより、払い戻しを受けることができます。

4月1日に就職した子供が4月10日に交付された保険証を持って帰ってきました。

トータルビューティー健保の保険証で受診できるのは、4月9日までですか。

保険証の資格取得日欄に記載された日より、就職先の健康保険が使えます。

通常、就職の場合は就職した日が資格取得日になりますので、4月1日以降はトータルビューティー健保の保険証は使用できません。

会社を退職したのですが、まだ手元に健康保険証があります。健康保険証は使えるのですか。

健康保険証が使えるのは被保険者の退職の日までとなるので、退職日の翌日からは使用できません。

会社を退職すると、その翌日に健康保険の資格を喪失しますので、退職される際はすみやかに勤務先に健康保険証をご返却ください。

転居して現住所が変わりましたが、住所変更の手続きおよび健康保険証裏面の住所はどのようにしたらいいですか。

「被保険者住所変更届」に新住所を記入し、トータルビューティー健保へ提出してください(勤務先を通じてご提出願います)。

また、健康保険証の裏面に記入している転居前の住所を抹消線で消して、その下に新住所を自分で書きかえてください。

なお、裏面の余白がなくなった場合は、「健康保険被保険証再交付申請書」に健康保険証を添えてご提出ください。

健康保険証の裏面に臓器提供について記載があるのはなぜですか。

平成22年7月の臓器提供移植に関する法律の改正で、移植医療に対する理解を深めていただくため、健康保険証の裏面に「臓器提供に関する意思表示欄」が設けられました。

臓器移植に関する詳細については公益社団法人日本臓器移植ネットワークのホームページをご覧下さい。

【保険料について】
家族にも保険料はかかるのですか。

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。

健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。

保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。

なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヶ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。

ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ3ヶ月連続した場合は、4ヶ月目から保険料が改定されることになっています。

保険料を計算するときの報酬にはどのようなものが含まれますか。

労働者の労働の対償として会社から支給されるもの(賃金・給料・俸給・手当・賞与等)を報酬とし、保険料の計算を行います。

毎月支給される報酬(給与等)については、毎月保険料の計算を行い、賞与等については、支給の都度、保険料の計算を行います。

現在入院中のため、傷病手当金を受給しています。

入院中は給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。

一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。

また、保険料は欠勤する前の保険料を使用し、従前の標準報酬月額に基づき、傷病手当金の額が決定されます。

なお、傷病手当金は、病気やケガにお療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、欠勤4日目から、1日につき標準報酬日額の2/3が最長1年6ヶ月にわたり支給されます。

産前産後休業期間中は保険料を支払わなくていいというのは本当ですか。

産休中の保険料の支払いは免除されます。免除される期間は、産休開始日の属する月から産休終了日の翌日が属する月の前月までとなります。

産前産後休業を終了し、職場に復帰して給与が変動になったら、保険料(標準報酬月額)を改定してもらえるというのは本当ですか。

産休終了後に職場復帰し、報酬が変わった場合には、勤務先を経由して「産前産後休業終了時報酬月額変更届」を提出することで改定の申請をすることができます。

ただし、産休終了日の翌日に引き続き育児休業を開始している場合は対象になりません。

育児休業期間中は保険料を払わなくていいというのは本当ですか。

育児により会社を休業する場合、保険料の支払いは免除されます。

免除される期間は、育児休業を開始した日の属する月から育児休業終了(最長で3歳になる前日)予定日の翌日が属する月の前月までとなります。

育児休業を終了し、職場に復帰して給与が変動になったら、保険料(標準報酬月額)を改定してもらえるというのは本当ですか。

育児休業等の終了日に3歳未満の子を養育している被保険者が職場に復帰し、報酬が変わった場合には、勤務先を経由して「育児休業等終了時報酬月額変更届」を提出することで改定の申請をすることができます。

9月15日に退職したのでトータルビューティー健保へ任意継続被保険者加入手続きを行いましたが、任意継続保険料が9月分から請求されてきました。

最後の給料からも保険料が引かれているのですが、ダブってとられているのではないでしょうか。

在職中は、給料より前月分の保険料が差し引かれていました。すなわち、最後の給料からは8月分の保険料が引かれているので、9月分からは任意継続被保険者として保険料を納めていただくことになります。

なお、健康保険の保険料は月単位で計算されます。

1日に加入しても31日に加入しても、1ヶ月分の保険料が徴収され、日割りで納めていただくことはありません。

月末に退職しました。

任意継続被保険者としての保険料の支払いはいつからになりますか。

退職等で資格を喪失した月の保険料は徴収されないことになっています。

退職等の翌日が資格喪失日になりますので、月末退職の場合は翌日1日が資格喪失日になります。

したがって、保険料は退職月分まで事業主により徴収されることになります。

【医療費について】

入院し、高額な医療費を支払いました。

病院から健康保険組合に高額療養費の申請をするように言われたのですが、どのような手続きをしたらいいですか。

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

高額療養費は申請後、医療機関等から送付される「診療報酬明細書(レセプト)」を元におおむね4ヶ月後に支給予定となります。(医療機関等からの請求遅延により支給が遅れる場合もあります。)

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか。

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。

このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヶ月の自己負担額が10,000円までとなっています(標準報酬月額53万円以上の方が人口透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いの仕組みについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヶ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。

これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。

どの病院でも同じですか。

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。

その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

【病気やケガをしたときの給付について】

先日、検眼によって、乱視のため眼鏡をかけるようにいわれました。

この費用は健康保険でみてもらえますか。

健康保険では、治療に必要な装具の費用を支給しています。

しかし、眼鏡、補聴器などは身体上の欠陥を補うためのものであって、治療のためのものではないので支給対象となりません。

骨折をし、治療のため装具を作成しました。

全額負担していますが、健康保険組合から払い戻しはないのでしょうか。

医師の指示により装具を作成した場合は、療養費の支給申請ができます。

「療養費支給申請書」「保険医の証明書」「領収書」を提出してください。(「保険医の証明書」「領収書」は原本を提出してください。)

子供(4歳)が、弱視の治療のため、眼鏡を作成しました。

病院で健保から払い戻されるかもしれないと聞いたのですが。

9歳未満の小児が、弱視・斜視・先天性白内障術後の屈折矯正の治療のため、医師の指示により治療用眼鏡等を作成した場合、健康保険組合より療養費が支給されます。

支給される額は、実際に支払った額と別途定められた基準額のいずれか低い額の7割(小学校入学前は8割)です。

急病で保険証を持たずに病院に行ったため、自費診療になり全額支払いました。

医療費の払い戻しを受けることはできますか。

自費で支払った場合でも、同一診療月内に病院の窓口に保険証を提示することにより、払い戻しを受けることができる場合がありますので、病院窓口へお問い合わせください。

病院より払い戻しを受けることができない場合は、トータルビューティー健保へ療養費支給申請を行っていただくことになります。

「診療報酬明細書(レセプト)」「領収明細書」を「療養費支給申請書」に添付し申請してください。

市の乳児医療への還付申請のため、トータルビューティー健保への療養費支給申請は、領収書コピーで手続きをしたいのですが。

健康保険組合への療養費支給申請は、領収書原本を提出してください。

乳児医療等への申請のため領収書が必要な場合は、申請書提出の際に申し出てください。

支給決定時に、決定通知書とともに原本証明を行った領収書等をご返却します。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか。

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。

ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。

業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。

手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療報酬明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。

なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか。

移送費が支給されるのは、

①移送の目的である療養が保険診療として適切であること

②療養の原因である病気やケガにより移動が困難であること

③緊急その他やむを得ないこと

の3つの要件を満たしていると健康保険組合が認めたときに限られます。

毎日の通院の費用に対しては支給されません。

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。

患者の寝具などの運送費などは認められません。

入院中に、治療の必要上や、一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を払わなくてもよいのですか。

標準負担額は1食の食事療養に対するものですから、食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。

高額療養費はどういう区分で算定されるのですか。

高額療養費は、事務処理の必要から病院等で作成する請求書(レセプト)に基づいて算定されます。

つまり、次の区分ごとに支給されることになります。

①各診療月(歴月)ごとに

②被保険者・被扶養者1人ごとに

③各病院ごとに

●同一病院でも外来・入院別

●医科・歯科・薬局別

※転院の場合、同一の病気に対する治療であっても、転院の前後の病院別に算定します。

※同一の病院であっても、月をまたいで入院した場合は、月別に算定します。

健康保険で柔道整復師にかかれますか。

骨折・脱臼・打撲・捻挫・肉離れについては健康保険でかかれます。

ただし、骨折または脱臼については、応急手当の場合を除き医師の同意が必要です。肩こり・腰痛・筋肉痛・関節炎などは、全額自費で支払うことになっています。

また、医師の治療を受けている負傷については、医師の指示による治療を除き、柔道整復師による治療は健康保険が適用されません。

柔道整復師は医師とは資格が異なるため、健康保険の使用できる範囲が特定されますのでご注意ください。

また、柔道整復師にかかる場合は療養費の扱いとなり、かかった費用は払い戻しを受けるのが原則です。

ただし、受領委任の協定ができているところでは、柔道整復師が払い戻しの請求を行うことが認められるため、病院にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。

この場合、請求書に利用者の署名が必要になります。

その際は、きちんと内容を確認したうえで署名するようにしてください。

治療のためコルセットを装着し、その費用を支払うようにいわれましたが、この費用は健康保険でみてもらえますか。

治療に必要な衛生材料、治材料などは現物で給付されています。

しかし、コルセットを始め、義手、義足などの補装具は、患者の治療段階や身体の特徴にあわせて作らなければならないので、規格品を提供する現物給付になじみません。

患者が関係業者に支払った実費を、あとで一定の基準に従って払い戻すかたちがとられています。

急病のため、保険指定になっていない近くの医者にかかりました。

払い戻しは受けられますか。

この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医者にかかったときだけに限られています。

あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医者にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。

旅先でケガなどをした場合、あるいは帰省して治療するため自宅近くの病院へ転院した際の電車代は払い戻してもらえますか。

自分の都合等による転院の移送費は認められません。

保険だけで歯の治療はしてもらえないのでしょうか。

必要な治療はすべて保険でやってもらえます。

保険だけでは歯の治療ができないということはありません。

歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険でみるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。

自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。

ケガは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか。

労務不能であっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。

なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

腰椎椎間板ヘルニアで療養中のため、傷病手当金の支給を1年前から受けています。

1年の間に出勤と欠勤を繰り返したため、実際に傷病手当金の支給を受けたのは6ヶ月分です。

傷病手当金は1年6ヶ月間支給されるとのことですので、あと1年分支給されますか。

「傷病手当金の支給期間は、同一の疾病または負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6月を超えないものとする」(健康保険法99条)となっています。

いったん傷病手当金の支給が開始されると、その日から暦の上で1年6ヶ月が過ぎると、実際に傷病手当金が1年6ヶ月分支給されていなくても支給期間は終了します。

あなたの場合は、あと6ヶ月で給付期間は満了になります。

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやっても差し支えないと医師にいわれました。

傷病手当金は打ち切られるのでしょうか。

傷病手当金を受けるための“仕事に就けない”状態は、今までやっていた仕事ができないことをいいます。

つまり、軽い仕事ならやっても差し支えない状態でも、仕事につけない状態といえます。

しかし、会社から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

長期で入院する予定です。

傷病手当金は退職後にまとめて請求してもいいでしょうか。

傷病手当金は休業中の給与を補填するために支給されます。

医師の休業期間に関する意見の確認のため特別な事情がない限り、賃金計算期間ごとに毎月請求してください。

ただし、休業期間が短期間であり、復職日が決まっている場合などは、まとめて請求していただいても結構です。

美容整形手術のため欠勤したときは、傷病手当金は支給されますか。

美容のための診療は、健康保険の対象外です。そのために欠勤しても傷病手当金は支給されません。

病気で休業中ですが、障害年金を受給することになりました。

傷病手当金および延長傷病手当金付加金はどうなりますか。

年金制度から障害年金または障害手当金を受けることになったときは、傷病手当金は打ち切りとなります。

ただし、その額が傷病手当金および延長傷病手当金付加金より少ないときは、その額との差額が支給されます。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。

しかし、意識回復後は保険証の提出ができなったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、本当ですか。

そのようなことはありません。

自動車事故によるケガでも健康保険でみてもらえます。

ただし、その場合は、あなたが加害者に対してもっている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、必ず健康保険組合に連絡(第三者行為による傷病届の提出)が義務付けられています。

なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。

「第三者行為による傷病届」はいつ出せばよいでしょうか。

自動車事故にあってケガをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。

会社を退職しました。現在も通院しています。

このまま保険給付は受けられるのでしょうか。

退職すると被保険者の資格を失い、健康保険の給付を受けられなくなります。

しかし、退職前に継続して1年以上被保険者だった人は、傷病手当金や退職後一定期間内の出産、死亡に対して保険料を納めなくても、保険給付が受けられる場合があります(資格喪失後の継続給付)。

なお、退職後の給付について付加給付はありません。

【出産したとき】
出産したとき、健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか。

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。

被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。

なお、出産手当金は、被保険者が出産のため出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。

それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。

出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。

したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

妻が出産予定です。

出産予定の病院から出産育児一時金の直接支払制度の利用を案内されたのですが、利用しないで健康保険組合から出産育児一時金の支給を受けることはできますか。

出産時の窓口負担を軽減するため、出産育児一時金により出産費用を支払うことができるようになっていますが、出産費用は全額窓口で支払い、出産育児一時金を健康保険組合に申請することもできます。

出産育児一時金等の直接支払制度利用の意思について医療機関において代理契約に関する文書が作成されます。

直接支払制度を利用されない場合は、出産費用支払後、「健康保険出産育児一時金支給申請書」に「医療機関等から交付される代理契約に関する文書のコピー」「出産費用の領収・明細書のコピー」を添付し、健康保険組合へ申請してください。

妻が退職後6ヶ月以内に出産しました。

現在は私の被扶養者になっていますが、家族出産育児一時金の申請はできますか。

被扶養者が出産した場合、家族出産育児一時金の申請はできます。

被保険者期間が1年以上ある方が退職後6ヶ月以内に出産した場合は、以前に加入していた健康保険にも被保険者として出産育児一時金の申請はできますが、重複して申請することはできません。

いずれか一方のみの支給になります。

夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか。

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、夫の保険と妻の保険の両方から出産の給付を受けることはできません。

この場合は、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。

出産日が出産予定日と違ったときの出産手当金はどうなるのでしょうか。

出産の日(出産の日が出産予定日後であるときは出産予定日)以前42日間(双児以上の場合は98日間)より出産の日後56日間ですので、遅れた場合もその間出産手当金が支給されます。

一方、予定日が早まったからといって、その分だけ産後に回すということもできません。

【亡くなったとき】
被保険者が亡くなった場合、被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。

家族がいなかった場合は、埋葬を行った人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。

ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)を受けることができます。

共働きの夫婦について、夫(被保険者)が死亡した際、被扶養者でない妻に対して埋葬料は支給されますか。

埋葬料は故人に生計の一部分でも頼っていた人に支給されるものです。

共働きの場合は、互いに生計を維持しあったと考えられますから、埋葬費ではなく埋葬料が支給されます。

埋葬料の支給を受けられる「本人によって扶養されていた遺族」とはどの範囲の人ですか。

被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。

埋葬費の場合“葬祭の実費”とはどの範囲のものをいうのですか。

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼、火葬費なども含まれます。

自殺の場合でも埋葬料はもらえますか。

もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

死産のとき、家族埋葬料はもらえますか。

もらえません。

死産の場合には被扶養者となり得ないからです。

ただし、出産のあと2~3時間で死亡したような場合には、被扶養者届と一緒に提出すれば、家族埋葬料は支給されます。

【退職するとき】

再就職の予定はありません。

退職した後の健康保険はどうなるのでしょうか。

再就職されない場合は、次の3つのいずれかに加入することになります。

①ご家族の健康保険の被扶養者になる(被扶養者資格認定条件の確認が必要です。)

②国民健康保険に加入する

③トータルビューティー健保へ任意継続被保険者として加入する(加入期間は2年間です。)

「任意継続被保険者制度」とはどんな制度ですか。

会社を退職した方で、トータルビューティー健保の被保険者期間が2ヶ月以上あり、かつ加入を希望する場合に加入することができます。

ただし、退職日の翌日から20日以内に申請した場合に限ります。

加入期間は退職日の翌日から2年間となっていますが、再就職した場合は資格を喪失します。

なお、保険料は全額自己負担になります。

「国民健康保険制度」とはどういうものですか。

国民健康保険は、被用者保険(健康保険、共済組合等)に加入していない一般地域住民のための保険制度です。

被保険者は各市区町村なので、加入する場合、自分の住民票のある市区町村で手続きします。

また保険料は各市区町村ごとに国民健康保険料として平均割、所得割、均等割等の方法を組み合わせて計算され、世帯主から徴収されます。

詳しくは住所地の市区町村の担当窓口にお問い合わせください。

トータルビューティー健保の任意継続被保険者と国民健康保険は、どちらに加入したらいいですか。

保険料等を比較し、加入を決めていただくことになります。

トータルビューティー健保で任意継続加入されるときの保険料は、事業主負担がなくなりますので、在職中と比べ、健康保険料は2倍(上限あり)、介護保険料も2倍(上限あり)になります。

国民健康保険における保険料は市区町村により算出方法が異なりますので、市役所等の国民健康保険係へお問い合わせください。

トータルビューティー健保で任意継続しようと思っていますが、途中でやめることはできますか。

健康保険法第38条により、2年間の任意継続加入期間の途中で脱退することができる事由は定められており、それ以外の事由では認められません。

①被保険者が死亡したとき

②就職等により他の健康保険の被保険者になったとき

③正当な理由なく保険料を納付期限までに納付しなかったとき

任意継続加入中に再就職することになりました。

どのような手続きをとればいいですか。

就職が決まりましたら、すみやかに健康保険組合まで電話でご連絡ください。

その後、就職先から保険証が交付されましたら、「就職先から交付された保険証のコピー」と「トータルビューティー健保の保険証」を健康保険組合へお送りください。

すでに就職日の属する月以降の保険料が納付されている場合は、還付手続きについての連絡文書をお送りします。(処理の都合上、就職日より1ヶ月以内に保険証をご返却していただくことになっています。)

来月15日で、任意継続被保険者になってから2年間になります。

その後はどうしたらいいですか。

任意継続被保険者の資格が終了する約2週間前に健康保険組合より国民健康保険加入手続きをご連絡します。

資格喪失日から14日以内に市役所等の国民健康保険係で加入手続きを行ってください。

なお、トータルビューティー健保発行の保険証は健康保険組合ですべて回収しますので、資格喪失日以降にご返却ください。

【介護保険について】
介護保険はなぜつくられたのですか。

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、介護者の高齢化も進んでいるほか、家庭で介護する人の9割は女性であり、女性に過度の負担がかかっています。また、厚生労働省によれば、国民一人ひとりの一生で見た場合、本人、配偶者、両親、配偶者の両親等が何らかの介護を受ける可能性は45%と推測されています。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。

ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。

また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料等に上乗せして徴収されます。

第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

いつ第2号被保険者や第1号被保険者になるのですか。

第2号被保険者は満40歳、第1号被保険者は満65歳に達した日になります。達した日とは法律上、誕生日の前日で考えます。

たとえば、11月1日が満40歳の誕生日の場合、その前日の10月31日が第2号被保険者の資格取得日になります。

また、12月1日が満65歳の誕生日の場合、その前日の11月30日が第2号被保険者の資格喪失日となりますが、同時に第1号被保険者の資格取得日となります。

健康保険の被扶養者で、40~64歳の人の介護保険料はどうなるのですか。

健康保険の被扶養者である家族(40~65歳未満)から介護保険料は徴収されません。

これは、第2号被保険者である被保険者および特定被保険者本人全体で第2号被保険者である被扶養者の介護保険料を負担することになっているためです。

BACK
TO TOP