扶養認定について

被保険者の収入によって生活している家族は「被扶養者」として健康保険の給付を受けることができます。

ただし、家族なら誰でも健康保険の被扶養者として認定されるというものではなく、法律等で決まっている一定の条件を満たすことが必要です。

健康保険の扶養家族は会社の扶養手当の対象や税法上の扶養家族とは異なります。

被扶養者として認定を受けるためには、次のいずれの条件も満たす必要があります。

健保組合は次の項目に沿って総合的かつ厳正に審査した上で被扶養者に該当するかどうかを判断します。

1. その家族は健康保険法で定める被扶養者の範囲であること。
2. 厚生年金保険や後期高齢者医療制度の適用を受けないこと。
3. 被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること。
4. 被保険者がその家族を経済的に主として扶養している事実があること（＝その家族の生活費を主として負担していること）。
5. 被保険者には継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること。
6. その家族の年収は被保険者の年収の1/2未満であること。
7. その家族の収入は年間130万円未満（60歳以上または59歳以下の障害年金受給者は年間180万円未満）であること。

被扶養者の範囲は法律で決められていて、被保険者と同居でなくてもよい人と、同居であることが条件の人がいます。

また、被扶養者として認定できるのは、主として被保険者の収入によって生計を維持されている3親等以内の親族に限られています。

（１）被保険者と同居していても別居していてもよい人	配偶者（内縁関係も可）、子・孫、弟・妹、父母・祖父母などの被保険者の直系尊属（兄・姉も平成28年10月から）
（２）被保険者と同居していることが条件になる人	（１）以外の3親等内の親族、被保険者の配偶者（内縁関係も可）の父母・連れ子、配偶者（内縁関係も可）死亡後の父母・連れ子

1. 配偶者（内縁を含む）
2. 子（養子を含む）・孫・弟妹
3. 父母（養父母を含む）等の直系尊属

1. 上記以外の3親等内の親族（義父母・兄姉等）
2. 内縁の配偶者の父母、連れ子
3. 内縁の配偶者死亡後のその父母、連れ子

健康保険の被扶養者に該当する方は通常、（１）配偶者、（２）18歳未満の子、（３）60歳以上の家族です。18歳以上60歳未満の方は就労可能な年齢にあり、被保険者の経済的支援がなくても自立して生活できる場合が多くあります。

このため、被扶養者になるためには書類の提出により就労できない状態にあることを証明し、被保険者が生活費のほとんどを援助しなくてはならない状態にあることの申告が必要です。

被扶養者となるためには、「主として被保険者の収入によって生活していること」が必要です。

同居している場合	対象者の年収が130万円（60歳以上または障害年金の受給要件に該当する程度の障がい者は180万円）未満で、被保険者の収入を超えない方
別居している場合	対象者の年収が130万円（60歳以上または障害年金の受給要件に該当する程度の障がい者は180万円）未満で、かつ、その額が被保険者からの仕送り（手渡し不可）の額より少ないこと

• 給与収入（通勤交通費等の非課税収入および賞与を含む）
• 各種年金収入（厚生年金、国民年金、公務員等の共済年金、農業者年金、船員年金、石炭鉱業年金、議員年金、労働者災害補償年金、企業年金、各種の恩給、自社年金、非課税扱いの遺族年金・障害年金、私的年金等）
• 事業収入（農業・漁業・商業・工業等自家営業に基づく収入、また保険の外交等自由業に基づく収入）
• 不動産収入（土地・家屋・駐車場等の賃貸収入）
• 利子収入（預貯金・有価証券利子等）
• 配当収入（株主配当等）
• 雑収入（原稿料・印税・講演料等）
• 健康保険の傷病手当金
• 雇用保険の失業給付等
• その他継続性のある収入

●1人あたりの収入限度額（厚生労働省通達に基づく）

被扶養者の年齢	収入限度額
59歳以下	年間130万円未満（目安として月額108,334円未満）
60歳以上 （または59歳以下の障害年金受給者）	年間180万円未満 （目安として月額150,000円未満）

※給与収入証明として給与明細書（最新3ヶ月分）で申請した際、1ヶ月分でも108,334円（または150,000円）以上の月があった場合は、収入見込み額が年間130万円（または180万円）未満であることが確認できないと判断します。

よって、雇用契約書等で年間収入が限度額未満であることの確認が必要です。

直近3ヶ月の収入から、申請以後1年間の年収見込額を推測します。

• 給与収入：｛（直近3ヶ月の総支給額の合計）×4）｝＋（賞与×支給されている回数） ※給与、賞与とも、税金等控除前の総収入額（通勤交通費も含む）
• 各種年金収入：介護保険料および税金控除前の支給金額
• 事業収入・雑収入：総収入－当健保組合が認める必要経費
• 不動産収入：総収入－当健保組合が認める必要経費
• 利子・配当収入：税金控除前の総収入額
• 健康保険の傷病手当金：給付日額×365日
• 雇用保険の失業等給付：給付日額×365日
• その他継続性のある収入：税金控除前の総収入額

家族が別居している場合は、認定条件として被保険者が継続的な仕送りでその家族の生活費を主として負担している事実が必要になります。

仕送り方法は金融機関からの振込とし、該当家族の口座へ毎月定期的・継続的に家族の収入よりも多い（かつ下限基準額以上の）金額を仕送りしていることが必要です。

※上記条件を満たしても、健保組合で扶養の事実が確認できないときは認定不可となる場合があります。

該当者（人数）	仕送り下限基準額
1人	6万円／月

〈別居であるが仕送りを証明するものが免除されるケース〉

• 単身赴任・3ヶ月以上の長期出張による別居
• 子供の進学による別居
• 里帰り出産・介護による別居
• 長期入院・病気療養による別居
• 特例扱い施設入所による別居（以下に該当する施設）
• 介護保老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設
• 身体（知的）障害者更生施設

「被扶養者（異動）届」および必要書類一式が提出され、健保組合が扶養の事実を認めて受理した日が認定日となります。

（ただし、出生においては出生年月日を認定日とします。また、（1）婚姻（2）被保険者資格喪失 の2つの異動事由については、1ヶ月以内に異動事由を証明する書類を提出し、健保組合が受理した場合に限って、その事実が発生した日にさかのぼって認定します。）

※上記異動事由の場合、さかのぼりが可能な期間はありますが、事由発生後はすみやかに書類を提出してください。

結婚 ［ケース例］結婚し、妻を扶養するとき	入籍した日
出生 ［ケース例］子どもが生まれ、子を扶養するとき	出生した日
離職 ［ケース例］妻が離職し、妻を扶養するとき	離職日の翌日
同居 ［ケース例］義母など同居が条件の親族と同居したとき	同居した日
生計維持者の死亡 ［ケース例］生計維持者であった父が死亡し、それまで父が扶養していた母を扶養するとき	死亡した日の翌日
収入減 ［ケース例］パートの妻が雇用形態の変更により、年間推計収入が「130万円未満（月額108,334円未満）、60歳以上の方は180万円未満（月額15万円未満）【※課税・非課税問わず、交通費および賞与も含む】」となったとき	雇用契約書にて収入源が確認できた日（収入減と認められる日）

20歳以上60歳未満の配偶者を新たに被扶養者とする場合は、同時に国民年金第3号被保険者となります。この届出も、被扶養者届と一緒にトータルビューティー健保組合に提出することとなります。

国民年金第3号被保険者とは国民年金の被保険者種別のひとつで、トータルビューティー健康保険組合の被保険者に扶養される20歳以上60歳未満の配偶者が、届出により国民年金第3号被保険者となります。国民年金第3号被保険者の届出を忘れますと、将来、被扶養配偶者の老齢基礎年金が支給されない（もしくは支給額が減額される）場合がありますので、注意してください。

家族の就職や別居、死亡、収入オーバーその他の理由で、それまで被扶養者に認定されていた家族が被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は、取り消しの手続きが必要です。直ちに「被扶養者（異動）届」および必要書類一式を提出してください。なお、トータルビューティー健保組合では毎年、被扶養者の資格を確認するための現況確認を行っています。

（ただし、（1）死亡においては死亡日の翌日を削除日とします。（2）被扶養者が就職して保険証が発行される場合は、その該当日を削除日とします。）

※被扶養者の資格がすでになくなっているのにもかかわらず、直ちに届出をしなかった場合は、さかのぼって資格が取り消され、場合によっては該当期間にわたって発生した医療費の全額およびその他給付金を過去に遡及し返還しなくてはなりません。

取消理由	取消日
被扶養者の就職 ［ケース例］被扶養家族の子どもが就職し、就職先の健保組合に加入するとき	就職した日
被扶養者の死亡 ［ケース例］被扶養家族の親が死亡したとき	死亡した日の翌日
被扶養者の結婚 ［ケース例］被扶養家族の娘が結婚し、夫の健保組合に加入するとき	入籍した日
離婚 ［ケース例］扶養家族の妻と離婚したとき	市区町村へ届け出た日または調停成立日の翌日

収入が増え限度額オーバーにより取り消しする場合

取消理由 （該当する収入）	取消日 ※ただし下記にかかわらず生計維持関係がなくなれば扶養認定の取り消しとなる
給与収入（パートやアルバイトを含む）	108,334円/月（60歳以上は15万円超）（課税・非課税を問わず。通勤費および賞与も含む）以上の収入を継続的に得るに至った日より取消 ※継続的に得るに至った日とは 「継続的に」とは、月の収入限度額を超え、かつその超えた月から起算した3ヶ月の平均月額についても月の収入限度額を超えている場合を言い、「得るに至った日」とは、平均した3ヶ月の初月の1日を指します。 また、雇用契約の変更により、月例給が収入限度額を超える契約となった場合などは、雇用形態が変更となった月の1日を指します。
パートの雇用形態変更	雇用形態の変更により、給与月額が130万円/12（＝108,333円以下「月限度額」）を恒常的に超えることとなった場合は、雇用形態が変更となった日より取消
年金収入	年金支給決定日または年金改定日＋最大7日（7日は郵送にかかる日数として考慮）
事業収入	（１）毎月の収入が一定でなく、確定申告で収入から経費を控除した所得が130万円を超える場合 →確定申告日をもって取消 （２）毎月の収入が一定であるが、あるときから収入が増加し、向こう1年間の見込み額が130万円を超える場合（駐車場経営・アパート経営等） →収入が増加したとき（拡大日）より取消

［例］トータルビューティー健保組合の被保険者Aさんの奥さんであるBさんは専業主婦でしたが、4月1日よりパートに出たところ、年間の収入見込額が被扶養者の認定基準である130万円をオーバーしてしまいました。

しかしAさんは被扶養者認定取消の手続きを忘れてしまい、Bさんもそれまでのご主人の保険証を使用していました。

その間の医療費は10万円（本人負担3万円、トータルビューティー健保組合7万円）でした。Aさんは後日これに気付いて、10月20日にようやく被扶養者認定取消の手続きを行い、Bさんは新たに国民健康保険に加入しました。

・4月1日から10月20日は、間違って使用した場合その効力が遡って無効となります（Bさんはトータルビューティー健保組合の保険証を使用できません）。その結果Aさんはトータルビューティー健保組合へトータルビューティー健保組合負担分（7万円）を変換しなければいけません。トータルビューティー健保組合から郵送される振込依頼書により医療費を変換してください。

・この期間のBさんの医療保険については、他の医療保険（このケースでは国民健康保険）にさかのぼって加入しなければなりません。

なお、トータルビューティー健保組合へ医療費返還した後、その分の医療費を他の医療保険へ請求できますが、さかのぼる期間が長期間になった場合は、他の医療保険へ請求できなくなることがあります。（請求できるかどうかは、他の医療保険に確認してください）

・また、Bさんのように皮膚用配偶者である場合は同時に国民年金第3号被保険者となりますが、被扶養者認定や認定取消に伴う国民年金の手続きを正しく行わないと、国民年金の加入期間に空白期間ができる場合があり、将来受け取る国民年金が減ったり受け取れなくなることがあります。

また、国民年金にさかのぼって加入する場合は、国民健康保険などと同様に多額の保険料を支払う必要があります。

被扶養者の健康保険料はかかりません。

ただし39歳以下（または65歳以上）の被保険者が40歳から64歳の家族を被扶養者にした場合は、認定月から該当被扶養者の介護保険料を徴収します。

被扶養者資格の再確認は一定の期日を決めて実施することになっています。

再確認の際に必要書類の提出ができないときは資格を取り消される場合もあるため、仕送り証明などの書類はいつでも提出できるように準備していただくことが必要です。

被保険者が扶養の実態がない家族を虚偽の申請により認定を受けたことが判明した場合は、被扶養者の資格はさかのぼって取り消され、該当期間にわたって発生した医療費の全額およびその他給付金を過去に遡及し変換しなくてはなりません。

1、認定手続きの際に、所定の書類が揃っても被扶養者資格の適否について判断がつかない場合は、本基準に定めた以外の追加書類を請求することがあります。

2、本基準に定めのない要件は、保険者の権限で内容を詳細に調査し、適正かつ公正に審査の上被扶養者資格の適否について決定します。