CASE

仕事中や通勤途中にケガをしたとき

トップ事故にあったとき仕事中や通勤途中にケガをしたとき

仕事中や通勤途中にケガをした場合は健康保険を使用することはできません

(健康保険法第1条「目的」、第55条「他の法令による保険給付との調整」)
健康保険では、業務外の事由によるケガに関して保険給付を行います。

仕事中や通勤途中に負ったケガは、労災保険の給付対象となりますので、健康保険を使用することができません。

つまり、仕事中や通勤途中に負ったケガの治療については、負傷された方自身(または会社)が労災保険と健康保険のどちらを使用するか選択することはできず、必ず労災保険へ手続きを行っていただくことになります。

もし、誤って健康保険を使用した場合は・・・

当組合が負担している医療費(7~9割)を返還してから労災保険へ請求する手続き、または医療機関において労災保険に切替する手続きのいずれかを必ず行わなければなりません。

特に前者の手続き(医療費の7割を当組合に返還してから労災保険へ請求する手続き)は、一時的に全額自費扱いとなるため、負傷された方自身にとって大きな負担になります。

そのため、医療機関で受診される際には負傷した原因を詳しく伝え、最初から労災保険扱いで診療を受けていただくようご注意ください。

◆ 切り替えられない場合 ◆

切り替えられない場合は、当組合が負担している医療費(7割)を返金してから労災保険へ請求する手続きとなります。

  • ① 受けた治療について労働災害であったことをご連絡後、当組合より医療費返納の通知書と納付書が送られてきます。
  • ② 送られてきた納付書で7割分の医療費をご返納ください。 (ご本人様はすでに医療機関にて支払った3割と、この7割で全額立て替えたことになります)
  • ③ 返納確認後、当組合より領収書が届きますので、その後労災保険へご請求ください。
  • ④ 第7号様式「療養(補償)給付たる療養の費用請求書」を記載した上で、返納金の領収書と医療機関の窓口で支払った3割分の領収書を添付して労働基準監督署へご提出ください。
  • ⑤ 労働基準監督署に提出したあとは、第7号様式に記入された金融口座に医療費の10割分が振り込まれます。
◆ 切り替えができる場合 ◆

医療機関の窓口で、3割支払われた医療費を変換してもらってください。その際に労災保険の用紙を提出することになります。

【業務災害】

第5号用紙「療養(補償)給付たる療養の給付請求書」

【通勤災害】

第16号の3様式「療養(補償)給付たる療養の給付請求書」


※ご注意※

医療機関は診療報酬明細書(レセプト)を当組合に送って保険請求し、7割分を支払ってもらうことになりますが、このレセプトが当組合に届くまでに早くて2~3ヶ月程度先になりますので、労災とご連絡をいただきましてもレセプトが届いていないと返納の通知ができず、労災保険への請求もできないことになります。

負傷原因の紹照会にご協力をお願い致します。

外傷性の傷病により健康保険で医療機関を受診された場合は、その負傷原因について文章で照会を行っております。これは、その負傷の原因が「仕事中ではないか」「交通事故など他社の加害によるものではないか」等の確認をさせていただくためです。

皆様からお預かりしている保険料を適正に使うため、大変重要なものです。お手数ではございますが、照会文章が届いた際には、正しくご記のうえ、必ずご返送下さいますようお願い申し上げます。

業務上(通勤途中)の理由により病気やケガをしたときは・・・

労働基準監督署への手続きが必要ですので、詳しくは事務所を管轄する労働基準監督署へお問い合わせください。

労災保険の認定と自賠責保険

ケガの状況によっては仕事中になるのか、通勤途中になるのか判断が難しい場合があります。労災保険に該当するかしないかを判断するのは、当組合でも勤務先でも損害保険でもありません。

勤務先に管轄する労働基準監督署が認定することとなります。

通勤途中に第三者と交通事故を起こしたときは、労災保険のほかに相手の加入している自動車損害賠償責任保険(自賠責保険)を選ぶことができますので、労災保険と自賠責保険のどちらを使用するか勤務先の担当者や損害保険会社の担当者と相談のうえ手続してください。(健康保険は使用できません)

ただし、自損事故の場合は原則として健康保険が使えますが、飲酒運転やスピード違反などの場合は給付が受けられません。

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