CASE

交通事故や傷害事件にあったとき

トップ事故にあったとき交通事故や傷害事件にあったとき

交通事故・暴力行為・スキー場での事故・食中毒などで病気やケガをした場合も、健康保険で治療を受けることができます。

交通事故のときは、ただいに警察に連絡し、人身事故として届出してください。

※仕事中や通勤途中にケガをした場合は「労災保険」の給付対象となります。(健康保険を使用することはできません)

労災保険への申請は事業主が窓口になりますので、まずは会社のご担当者(人事または労務担当)へご相談ください。

自動車事故などの被害者になったとき、その治療に必要な医療費は、原則として加害者が支払う損害賠償金の中から支払われるべきものです。

ですから、医療費は全額加害者負担にし、その都度かかった医療費を支払ってもらうのが一番よい方法です。

ところが、実際問題として、良心的な加害者ばかりいるわけではありません。

交通事故の場合、よく加害者と被害者との間で示談が行われ、安易にすまされてしまうことがありますが、示談内容によっては被害者は健康保険組合からにお給付が受けられなくなる場合があります。

また、加害者に支払い能力がないこともあります。それではさしあたって必要な病院への支払いに困ってしまいます。自費診療では被害者の負担が大変です。

そこで、とりあえず被害者救済の意味から、必要な治療費は健康保険組合が一時立て替えてよいことになっています。

つまり、被害者となった人は、まず健康保険で治療を受けることができるわけです。

みなさんやご家族のかたが第三者の行為によって病気やケガをしたり、または亡くなられた場合は、すぐに所属の事業所をとおして健康保険組合へ届け出てください。

「第三者行為による傷病(本人または家族)」の例
  • 第三者(相手側)と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
  • 事故車に同乗していて受けたケガ(同乗者が親族であっても適用)
  • 暴力行為により受けたケガ(殴打等)
  • 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
  • 第三者の行為に起因して受けたケガ(本人の過失が多い場合でも)

例:駐停車中の車に衝突、他車に接触転倒、センターラインオーバーしての対向車との激突事故等

※自転車に乗っていたり歩行中に受けたケガも同様

【 交通事故にあったときの手順 】
  1. まずはケガの状態を確認

    必要な場合は救急車を呼びましょう

  2. 相手を確認

    免許書(氏名・年齢・住所)、自賠責保険証、任意保険加入の有無、車検証(車の持ち主)、勤務先などを控えます

  3. 警察へ連絡(どんな小さな事故でも必ず連絡しましょう)

    現場検証をしてもらい、交通事故証明書を請求します

  4. 病院で受診するときは…

    健康保険で治療を受けることができますが、その場合は必ず健保組合に連絡してください

  5. 健保組合へ届け出

    すみやかに必要書類をご提出ください

届出の義務(健康保険法施行第65条)

第三者行為が原因で健康保険を使う場合には、「第三者行為による傷病届」を当組合に提出しなければなりません。(「第三者行為による傷病届」は、交通事故による申請書と交通事故以外によるものがあります)

届出に必要となる申請書
第三者行為による傷病届
第三者行為による傷病届(交通事故以外)

届出に必要となる添付書類は次のとおりです。

① 交通事故証明書(自動車安全運転センター発行の原本)

② 事故発生状況報告書

③ 示談が成立しているときは、その示談書

④ 確約書

⑤ 念書

※注意:交通事故の場合は1~5、それ以外の場合は3~5の書類をご提出ください。

交通事故の対処法

被保険者や被扶養者が交通事故でケガをしたときは、次のことに注意するようにしてください。

  • >健康保険組合への連絡はすみやかに

    被害を受けたらすみやかに健康保険組合へ連絡を取りご相談ください。

  • >まず加害者を確認する

    被害を受けたら、まず加害者を確認する必要があります。

    加害者としての責任は、運転者だけでなく、車の持ち主にもありますから、車の登録番号、運転者の住所、氏名、持ち主の住所、電話番号などを確かめておくことが必要です。

    目撃者があれば、その人の住所、氏名を聞いてメモしておいてください。

  • >交通事故証明書と診断書をとっておく

    たとえ軽いケガだと思っても、必ず警察に届け出て交通事故証明書をもらい、医師の診断を受けておく必要があります。

    あとで示談や損害賠償の請求をするときに大切な証拠となります。

  • >保険会社名と保険証番号をメモする

    強制保険(自動車損害賠償責任保険)の証明書を見せてもらい保険会社名、証明書の番号、加入年月日などを控えておくと、あとで保険金を保険会社に直接請求するときに便利です。

  • >安易に印鑑は押さない

    ケガが軽いといって相手の名前も聞かずにお互いに口頭で示談したり、すぐ示談書に印鑑を押したりするのは危険です。

    軽々しく印鑑を押すと後で症状が悪くなったときなど、取り返しがつかなくなってしまうことがありますから特に注意が必要です。(勝手に示談をしないこと!)

  • >保険証を使って治療を受けることについては必ず本人が判断する

    交通事故を起こしたときは対処方法がわからず、損害保険会社の説明をそのまま受け入れてしまう場合が多いのですが、本人にとっては手続きが手間となるケースがありますので、決断する前に健康保険組合にご相談ください。

第三者行為と健康保険

交通事故のように、第三者の行為が原因でケガや病気になったときでも、健康保険で診察を受けることができますし、そのケガや病気が原因で仕事ができなくなり給料をもらえない場合は「傷病手当金」の支給を受けることもできます。

ただし、健康保険を使うことについては義務ではありませんので、自賠責保険から給付を受けたり、加害者に治療費を全額負担してもらってもいいことになります。

加害者が健康保険で治療を受けた場合、もともと加害者が支払うべき治療費を健康保険組合が負担したことになりますので、後日、健康保険組合はその治療費を加害者または自動車保険会社などに請求します。

この請求に必要な書類が「第三者行為による傷病届」です。

傷病届が提出されないと加害者または自動車保険会社に健康保険組合として請求ができませんので、被保険者に請求する場合があります。必ず提出をお願いします。

なお、健康保険で治療を受けたときは、示談する前に健康保険組合に治療終了日(含む症状固定)を連絡してください。

勝手に加害者と示談することのないようにしてください。

示談してしまうと、加害者が支払うべき治療費が健康保険組合として請求できなくなり、被保険者に請求する場合がありますのでご注意ください。

自動車損害賠償責任保険と任意保険

自動車で他人をキズつけたときは、法律(自動車損害賠償補償法)によって自動車の保有者が賠償する責任を負い、飛び込み自殺のような特別な事情がない限り、賠償の責任を避けることができません。

自動車損害賠償責任保険(自賠責保険)とは、「交通事故の被害者が泣き寝入りすることなく、最低限の補償を受けられるように」と法律によって定められた保険制度です。

一般に「強制保険」と呼ばれているとおり、公道を走るすべての車やバイクに加入が義務付けられています。

自賠責保険の支払い(保険金)限度額(被害者1人につき)
1. 死亡事故

・死亡による損害:3,000万円

・死亡までの傷害による損害:120万円

2. 傷害事故

・傷害による損害:120万円

・後遺障害による損害(障害等級に応じ):75万円~4,000万円


実際の損害が保険金限度額を上回ったときは、超過分を加害者が負担しなければなりません。

自賠責保険だけでカバーしきれないその不足分を補ってくれる自動車保険が必要となってきます。それが任意保険(自分の意志でかける保険)です。

任意保険には対人賠償保険(自賠責の不足分をカバーする対人保険)と対物賠償保険(物の賠償から休業損害までカバーする保険)があります。

損害賠償請求権とは

他人の行為でケガをし、病院で治療を受けた場合に健康保険を使って治療を受ける人が多いのではないでしょうか。

その際の治療費は、3割を自分で負担し残りの7割は健康保険でカバーされていることになります。

しかし、その原因が他人(加害者)に責任がある場合は、加害者に対し損害を請求することができます。本来、病院で治療した費用は自分に落ち度がない限り、全額(一部落ち度がある場合はその分だけ相殺)を加害者が負担すべきものでありますので、その部分を加害者に代わって当組合が支払ったことになるわけです。

健康保険組合としては、本当は加害者が負担すべきものを代わりに支払ったわけですから、その分を被害者の代わりに加害者に対して請求することになります。この請求する権利を「求償権」といいます。

示談とは

健康保険を使って治療を受け、その間に加害者から賠償金を受け取って示談が成立したような場合は、その後の治療については健康保険を使えなくなり、後の治療費などは全額被害者が自分で全額負担しなければならないことになりますので、示談をする場合には注意が必要です。

また、示談の内容によっては健康保険組合が代位取得した損害賠償請求権の行使ができなくなる場合がありますので、必ず事前に当組合までご連絡ください。

なお、事前の連絡がなく示談された場合、その内容によっては示談後の治療費等が被害者自身の負担となることがありますのでご注意ください。

車同士の事故

車同士の事故で、どちらもケガをした場合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。

その場合、両人ともが加害者であり、同時に被害者となります。よってお互いに第三者行為が成立します。

健康保険組合に「第三者行為による傷病届」等一式書類をご提出ください。

自損事故

わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。

したがって、同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず健康保険組合に「第三者行為による傷病届」をご提出ください。

また、運転していて自損事故を起こした場合は「自損事故による傷病届」をご提出ください。

届出に必要となる申請書
自損事故による傷病届
業務上または通勤途中で負傷等した場合、健康保険は使えません!

業務上または通勤途中での負傷等(労働災害)は、原則「労働者災害補償保険」が適用され、健康保険は使えません。

アルバイトやパートをされている被扶養者の方も同様です。なお、その場合は全額補償され自己負担はありません。

医療機関を受診する際は、医療機関窓口にその旨をお伝えください。

もし、労働災害に対し保険証を使用された場合は当組合まで必ずご連絡ください。

労働災害に該当するかどうかわからない場合は所轄の労働基準監督署にご確認ください。

自分が交通事故を起こしてしまったときは…

自損事故の場合、原則として健康保険が使えますが、酒酔い運転やスピード違反などの場合は受けられません。

後から健保組合が負担した医療費(7~9割)を変換していただくことになります。

車同士の事故の場合、当事者双方に過失がある場合があります。

BACK
TO TOP